OPALIA RECORDATI SARL - Tunisia
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Formulaire
Formulaire
Patient traité
Produits
Praticien déclarant
Médecin prescipteur
Effet
Gravité
Evolution
Patient traité
Etape 1
Sexe*
Femme
Homme
S'agit-il d'un nouveau né?*
Oui
Non
Les produits ont été pris :
Par le nouveau né
Lors de l'allaitement
Par la mère durant sa grossesse
Trimestre de grossesse
1
er
Trimestre
2
nd
Trimestre
3
éme
Trimestre
Suivant
Produits
Etape 2
Un ou des produits ont-il été arrêtés ?*
Sans information
Oui
Non
Disparition de la réaction après arrêt d'un ou des produits ?*
Sans information
Oui
Non
Un ou des produits ont-ils été réintroduits ?*
Sans information
Oui
Non
Réapparition de la réaction après réintroduction d'un ou des produits ?*
Sans information
Oui
Non
Précédent
Suivant
Praticien déclarant
Etape 3
Qualité*
Médecin
Pharmacien
Médecin dentiste
Autre
Précédent
Suivant
Médecin prescipteur
Etape 4
S'agit-il d'un médecin déclarant?*
Oui
Non
Précédent
Suivant
Effet
Etape 5
Précédent
Suivant
Gravité
Etape 6
Quelle est la gravité ?*
Hospitalisation ou prolongation d'hospitalisation
Incapacité ou invalidité permanente
Mise en jeu du pronostic vital
Précédent
Suivant
Evolution
Etape 7
Quelle est l'évolution?*
Guérison sans séquelle
Guérison avec séquelle
Décès dû à l'effet
Décès auquel l'effet a pu contribuer
Décès sans rapport avec l'effet
Sujet non encore rétabli
Inconnue
Précédent
Soumettre