OPALIA RECORDATI S.A - Tunisia

Formulaire

Patient traité

Etape 1

Sexe*
S'agit-il d'un nouveau né?*
Les produits ont été pris :
Trimestre de grossesse

Produits

Etape 2

Un ou des produits ont-il été arrêtés ?*
Disparition de la réaction après arrêt d'un ou des produits ?*
Un ou des produits ont-ils été réintroduits ?*
Réapparition de la réaction après réintroduction d'un ou des produits ?*

Praticien déclarant

Etape 3

Qualité*

Médecin prescipteur

Etape 4

S'agit-il d'un médecin déclarant?*

Effet

Etape 5

Gravité

Etape 6

Quelle est la gravité ?*

Evolution

Etape 7

Quelle est l'évolution?*